ZJJC73-2019-0010 

 

 

臺(tái)州市醫(yī)療保障局文件

 

臺(tái)醫(yī)保發(fā)〔2019〕51號(hào)

 

 

關(guān)于印發(fā)《臺(tái)州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則(試行）》的通知

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：

《臺(tái)州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則(試行）》現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

臺(tái)州市醫(yī)療保障局

2019年12月20日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

 

臺(tái)州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

合并實(shí)施細(xì)則(試行）

 

第一章  總  則

第一條  為推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，維護(hù)職工合法權(quán)益，根據(jù)《臺(tái)州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（臺(tái)醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)）規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條   生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。  

 

第二章  參保登記

第三條  合并實(shí)施前，用人單位及其職工已辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保登記，但未同時(shí)參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)或未在同一參保地參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)的，應(yīng)在2019年12月31日前到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更登記。

未按時(shí)辦理變更登記的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)直接維護(hù)增加相應(yīng)的參保險(xiǎn)種，并按合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率征收。

第四條  合并實(shí)施后，隨單位參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)。

              

第三章  基金征繳

第五條  合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一基數(shù)。

用人單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為8.5%（其中單位繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為1%）。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為8%。

 

第四章  待遇支付

第六條  合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療費(fèi)用按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用，按限額方式結(jié)算（具體限額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件），未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算；超過(guò)限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付。按限額結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)范圍。

第七條  參保人員因生育檢查或生育引發(fā)的疾病（病理妊娠、分娩期并發(fā)癥及異常產(chǎn)褥類等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第八條  不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征而人為選擇剖宮生育的，生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼按正常陰道分娩的標(biāo)準(zhǔn)支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，應(yīng)在出院記錄中詳細(xì)載明手術(shù)方法及指征，對(duì)人為選擇剖宮產(chǎn)的情況如實(shí)記錄。

第九條  女職工在生育或終止妊娠當(dāng)月前生育保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)已滿10個(gè)月（不含補(bǔ)繳月份）可按生育保險(xiǎn)政策規(guī)定享受生育津貼。

用人單位依照規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)而未參加或已參加了生育保險(xiǎn)但是在生育保險(xiǎn)待遇未正式生效前，其女職工發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇由該用人單位按規(guī)定支付；用人單位參加生育保險(xiǎn)未為職工連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月（不含補(bǔ)繳月份），其女職工發(fā)生的生育津貼由該用人單位按規(guī)定支付。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育的，由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放產(chǎn)假工資，不再享受生育津貼。

靈活就業(yè)人員不享受生育津貼。

第十條  女職工生育享受產(chǎn)假128天；分娩時(shí)遇難產(chǎn)實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)、臀助產(chǎn)術(shù)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假15天；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假42天。符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的女職工生育津貼按此規(guī)定天數(shù)支付。

第十一條  生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù)采用職工所在用人單位上年度職工月平均工資, 應(yīng)與該用人單位申報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)核定的職工工資口徑一致。因單位參保整體遷移導(dǎo)致參保地變更，職工應(yīng)當(dāng)按照該用人單位上年度在原參保地的月平均繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放津貼。單位應(yīng)提供上年度在原參保地的月平均繳費(fèi)基數(shù)，如不能提供，則按遷入的參保地上年度月平均最低繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放津貼。新參保單位符合法定生育條件的職工, 按照該用人單位申報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)核定的職工月平均工資作為基數(shù)計(jì)發(fā)津貼。

與機(jī)關(guān)事業(yè)單位形成勞動(dòng)關(guān)系的編制外女職工，按照該單位編制外職工上年度平均工資作為基數(shù)計(jì)發(fā)津貼。

第十二條  合并實(shí)施前，參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，合并實(shí)施后繼續(xù)停止享受對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)待遇。合并實(shí)施后，參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起停止兩項(xiàng)保險(xiǎn)的待遇。

第十三條  失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，符合生育保險(xiǎn)政策生育，享受生育保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不享受生育津貼。

第十四條  在男職工未就業(yè)的配偶生育當(dāng)月前，男職工生育保險(xiǎn)已連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月（不含補(bǔ)繳月份），其配偶可以按照住院的限額標(biāo)準(zhǔn)方式享受生育的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，生育的醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算,不享受生育津貼。

第十五條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合享受生育保險(xiǎn)待遇條件的女職工終止妊娠的，按生育保險(xiǎn)政策規(guī)定享受待遇，不符合生育保險(xiǎn)政策終止妊娠的不享受生育津貼。

 

第五章  附  則

第十六條  市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，強(qiáng)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格規(guī)范和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

第十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)保協(xié)議地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)升級(jí)改造工作的指導(dǎo)和督促，確保正常運(yùn)行。

第十八條  本細(xì)則自2020年1月1日起試行。2020年1月1日前的生育保險(xiǎn)待遇按我市原生育有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

 

附件

 

生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償限額標(biāo)準(zhǔn)

 

1.早期妊娠住院流產(chǎn)                     1000元

2.中期妊娠住院引產(chǎn)                     1500元

3.正常陰道分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)

（器械助產(chǎn)、側(cè)切助產(chǎn)）                   2600元

4.剖宮產(chǎn)                                      5000元

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送：浙江省醫(yī)療保障局。

臺(tái)州市醫(yī)療保障局辦公室                

2019年12月20日印發(fā)